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届け出・手続き

申請・届出書類のダウンロード



Get ADOBE READER
・書類はPDFファイルで掲載してあります。
PDFファイルをご覧になるには「Adobe Reader」が必要です。
「Adobe Reader」は次のアイコンから無料でダウンロードできます。
・印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保手続窓口<(株)セディナの方は人事部給与厚生グループ(品川)>へ提出してください。
・★印の書類と任意継続被保険者は直接健保組合へ提出してください。
・会社のPC環境を利用し、書類(ExcelやWordの書類)が開かない場合は、こちらをご参照ください。書類(PDF)

(1)保険証関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

1健康保険被扶養者(異動)届   書類(Excel)
 ・被扶養者を増やす場合(収入減、結婚、出生など) 記入例  
 ・被扶養者を減らす場合(収入増、就職、離婚など) 記入例  
 ・氏名、生年月日を変更する場合 記入例  
2扶養理由書 記入例 書類(PDF)
3国民年金第3号被保険者 関係届 記入例 書類の印刷
4雇用に関する証明書   書類の印刷

5健康保険任意継続資格取得届 書類(PDF)書類(Word)
6健康保険任意継続保険料還付請求書★ 記入例書類(PDF)書類(Excel)
7預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 記入例 書類の印刷

8健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 記入例書類(PDF)書類(Excel)

9健康保険被保険者証再交付申請書 記入例 書類の印刷

11健康保険被保険者証回収不能・滅失届 記入例 書類の印刷

(2)給付関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

1傷病手当金請求書 記入例 書類(Excel)

2健康保険限度額適用認定申請書★ 書類の印刷

3療養費支給申請書★ 記入例 書類の印刷

4移送費支給申請書★ 記入例 書類の印刷

5出産手当金請求書 記入例 書類の印刷

6出産育児一時金(付加金)請求書★ 
  出産育児一時金内払金支払依頼書★
記入例 書類の印刷
7出産育児一時金等支払申請書★
 (受取代理用)
記入例 書類(PDF) 書類(Excel)
8出産育児一時金受取代理申請取下書★ 書類(PDF) 書類(Excel)
9受取代理人変更届★ 書類(PDF) 書類(Excel)

10埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書★ 記入例 書類の印刷

(3)第三者行為関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

1第三者の行為による傷病届★ 書類(PDF)書類(Word)
2事故発生状況報告書★ 書類(PDF)書類(Word)
3相手方の自動車(保険)関係・
  受診状況・示談状況届★
書類(PDF)書類(Word)
4交通事故証明書
  (自動車安全運転センター発行)
くわしくは自動車安全運転センターホームページへ
5念書(被保険者用)★ 書類(PDF)書類(Word)
6念書(相手方用)★ 書類(PDF)書類(Word)

その他
1負傷原因届★ 書類(PDF)書類(Word)

(4)その他


人口透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
1特定疾病療養受療証交付申請書★ 書類の印刷

各種証明書を発行してもらいたいとき
2証明書発行依頼書★ 書類(PDF)書類(Word)


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